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실손의료보험, 전문심사기관 심사 시급하다.

금융감독원이 최근 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 발표하면서 건강보험 비급여 부분을 전문심사기관 등에서 심사할 수 있도록 하는 방안을 추진하겠다고 밝혔다. 금감원이 중장기적 과제라는 표현을 쓰기는 했지만 다분히 올 하반기를 염두에 둔 것이다.

금감원의 방안이 발표되자 기다렸다는 듯 의료계의 반발이 터져 나왔다. 
의료계는 “공공기관인 국민건강보험심사평가원(금감원의 전문심사기관을 지칭)이 사적 영역인 실손의료보험을 심사하는 것은 공보험 체계의 근간을 흔드는 일”이라며 “의료인들의 소신 진료를 어렵게 만들 것”이라고 비난했다.

 

지난달 30일 있은 경기도의사회 학술대회에서는 복지부 관계자까지 동원됐다. 이 관계자는 “심평원이 그런 일을 할 수나 있는지부터 따져봐야 한다”며 “건강보험이나 자동차보험은 의무보험이어서 가능하지만, 실손보험은 가입자가 필요에 의해 가입한 것임으로 사안이 전혀 다르다”며 실손보험의 전문기관 심사에 부정적인 입장을 분명히 했다.

그렇다면 실손보험이 무엇이 길래 의료계는 목소리를 높이는 것일까.

 

실손보험은 ‘실손’이란 말 그대로 다치거나 병에 걸려 병원에 갔을 때 실제 발생한 의료비를 보험사가 대신 내주는 보험상품이다. 아니, 더 정확히 말해 전체 의료비 가운데 건강보험에서 지급하는 의료비(급여 부분, 전체 의료비의 60 가량)를 뺀 나머지(비급여, 40 가량)를 지급하는 보험이다. 간단히 말해 월 2~3만원의 보험료로 어지간한 의료비는 다 해결할 수 있다는 뜻이다.

이렇다보니 실손보험 가입 건수는 지난 4월말을 기준으로 3천83만 건에 이른다. 우리 국민 4명중 3명 이상이 이 보험을 가지고 있다. 가히 ‘국민보험’이다.

문제는 의료기관의 과잉진료이다. 건강보험과 실손보험이 의료비를 ‘책임’지고 있으니 병원은 굳이 하지 안 해도 되는 의료행위를 하고, 가입자는 돈 걱정 없으니 의료기관의 말에 따르는, 그야말로 ‘누이 좋고 매부 좋고’식이다.

 

의료계가 반발하는 이유는 여기에 있다. 심평원에 심사를 맡기면 그만큼 ‘소신 진료’가 어렵게 된다는 것이다. 극단적으로 표현하자면 ‘밥 그릇’에 문제가 생길 수도 있다는 뜻이리라.

의료계의 반발이 명분 없는 일은 아니다. 그들의 주장은 의료 민영화와 맞물려 충분한 명분을 갖고 있다고 본다.

하지만 의료시장은 지금 의료계의 명분을 희석 시키고 있다. 시장에 만연한 ‘실손보험 발(發) 과잉진료’는 도를 넘어도 한참이나 지나쳤다. 물론 여기에는 실적에 급급한 보험사 영업사원들이 가세해 과잉진료를 부추기는 행위도 부인할 수 없는 사실이다. 정말이지 이러다가 사달이 날 것 같다.

 

보험사는 보험사대로 실손보험 손해율이 치솟을 대로 치솟아 보험료를 올리지 않으면 장사를 못할 지경이라고 아우성이다.

결국 금융당국은 보험사의 실손보험료 인상 욕구를 누르는 대신 이달부터 비급여 항목 중 자기부담금을 10에서 20로 올림으로써 일단 소나기는 피해갔다.

하지만 이렇게 한다고 해서 문제의 본질이 해결되는 것은 아니다. 의료계의 과잉진료가 만연하는 한 손해율은 높아만 갈 것이고 그때마다 자기부담금을 올려 사태를 땜질할 수는 없는 일이다.

금융당국이 추진하고 있는 전문심사기관의 실손보험 심사는 이런 이유에서 유의미하다.

 

“실손보험 심사를 심평원 등이 맡게 되면 향후 건강보험 비급여 항목(실손보험 보장 영역)에 대해 표준화를 추진, 최대 5배 이상 차이가 날 정도로 의료기관마다 천차만별인 비급여 항목 치료비 등이 통일돼 국민 의료비 부담을 낮출 수 있다.”

금융당국이 실손보험 전문심사기관 심사를 추진하며 내세우는 말이다. 이 말대로 될 수 있다면 금융당국은 앞만 보고 달려 나가야될 것이다.

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